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Médico-social. Les nouveaux CPOM « handicap » et « personnes âgées » : opportunité ou mystification ?

Médico-social. Les nouveaux CPOM « handicap » et « personnes âgées » : opportunité ou mystification ?

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 (loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, JO du 22 décembre 2015) et la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement (loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement, JO du 29 décembre 2015) ont remodelé de façon significative le régime juridique des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens.

La loi HPST du 21 juillet 2009 avait prévu une contractualisation obligatoire pour l’ensemble des organismes gestionnaires d’établissements et services sociaux et médico-sociaux au delà de seuils d’activités qui devaient être définis par arrêté ministériel.

Ce dernier n’ayant jamais été pris, cette obligation était restée lettre morte.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 et la loi d’adaptation de la société au vieillissement « recentrent » les CPOM sur les champs des personnes âgées et des personnes handicapées, dès lors que les établissements ou services relèvent de la compétence exclusive ou conjointe du Directeur Général de l’ARS. Sont concernés, par conséquent, les EHPAD, les SSIAD, les établissements et services pour enfants et adolescents handicapés, les ESAT, les MAS, les FAM, les établissements et services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle, les SAMSAH.

Sont donc exclus les établissements et services relevant de la compétence exclusive du Président du Conseil Départemental (foyers d’hébergement, foyers de vie, SAVS, services d’aide à domicile).

Sont également exclus expressément par la loi les CAMSP, bien qu’ils relèvent d’une autorisation et d’une tarification conjointe ARS-département.

La contractualisation avec l’ensemble des établissements et services doit avoir lieu dans dans un délai de cinq années concernant les EHPAD et dans un délai de six années concernant les autres établissements et services.

Cette réforme doit également se traduire par la substitution d’un état prévisionnel de recettes et de dépenses aux documents budgétaires actuels, ce qui a priori devrait se traduire par la non-application de l’actuelle procédure budgétaire contradictoire, et par le passage de l’ensemble des établissements et services en dotation globale de financement, mode d’allocation budgétaire réputé moins inflationniste que le prix de journée.

Les finalités de cette réforme sont extrêmement claires, si l’on s’en remet aux termes des débats parlementaires (rap. AN n° 3129, tome III) : la généralisation des CPOM « permettra aux ARS de disposer d’outils efficaces pour piloter l’offre, tant sur le plan quantitatif que qualitatif. Le Gouvernement souhaite que les agences accordent un soin particulier aux deux orientations suivantes : l’adaptation aux situations complexes et la meilleure prise en compte de la situation des personnes handicapées vieillissantes. La généralisation des CPOM constitue un dispositif vertueux sur le plan budgétaire. Elle permettra de prévenir tout dépassement de l’OGD pour les personnes handicapées. La généralisation des CPOM s’effectuera à moyens constants, permettant à la fois d’accompagner le retour à l’équilibre des établissements en difficultés, d’initier des mesures d’économies, mais aussi d’accompagnement de l’amélioration de l’offre. Le Gouvernement considère que le passage à la dotation globale se fera à coût constant, sans qu’il soit nécessaire d’envisager un rebasage des besoins des établissements. Ce basculement interviendra par étapes : un délai de six ans est prévu pour permettre aux ARS de conclure l’ensemble de ces contrats. Par la suite, le Gouvernement escompte un gain de 35 millions d’euros de cette mesure. Ce montant correspond au dépassement annuel moyen de l’OGD pour les personnes handicapées constaté au cours des cinq dernières années. Pour mémoire, ces dépassements étaient de 100 millions d’euros en 2010, de 16 millions d’euros en 2012 et de 56 millions d’euros en 2013 ».

Au delà du relatif consensus qui semble accompagner cette réforme, et au delà de la référence très allusive et attendue au « pilotage de l’offre », à « l’adaptation aux situations complexes » et à « la meilleure prise en compte de la situation des personnes handicapées vieillissantes »,  le dispositif est donc conçu essentiellement comme un outil de maîtrise budgétaire à la disposition des autorités de tarification, et l’on ne peut qu’être interrogatif quant à l’intérêt réel qu’il présente pour les organismes gestionnaires.

Parmi les points positifs de la réforme des CPOM, on peut naturellement inscrire la responsabilisation accrue des organismes gestionnaires et la possibilité qui leur est offerte d’être davantage maîtres d’arbitrages budgétaires globaux.

Pour autant, il existe à ce jour des incertitudes, qui ne peuvent que susciter de très fortes réserves.

  • La généralisation des CPOM ne peut plus faire d’eux des outils permettant de parvenir à une allocation différenciée des moyens. Tant que les CPOM étaient optionnels il était loisible aux organismes gestionnaires s’engageant dans une démarche partenariale avec les pouvoirs publics de négocier et d’obtenir davantage de moyens que ceux demeurant dans une tarification « classique ». Ce ne sera évidemment plus le cas lorsque les CPOM, généralisés, ne constitueront plus un critère de distinction des organismes gestionnaires par les pouvoirs publics, mais uniquement le moyen, supposé moins brutal que les procédures budgétaires traditionnelles, de répartir des enveloppes de crédits insuffisantes et qui n’ont pas vocation à augmenter (cf. rapport AN n° 3129 précité).
  •  La suppression des procédures budgétaires traditionnelles rendra, à l’évidence, le recours au juge du tarif beaucoup plus malaisé et aléatoire. Ce constat était acceptable tant que les CPOM demeuraient un outil facultatif, chaque organisme gestionnaire étant responsable de sa décision et libre de recourir au CPOM ou de demeurer régi par les procédures budgétaires traditionnelles offrant malgré leur lourdeur des garanties contre l’arbitraire de l’administration.  Il ne l’est plus dès lors qu’il s’agit d’une contractualisation contrainte, qui par définition expose bien davantage les organismes gestionnaires à l’arbitraire de l’autorité de tarification. Cette crainte paraît d’autant plus justifiée que le nouvel article L 313-12 du Code de l’action sociale et des familles issu de la loi pour l’adaptation de la société au vieillissement prévoit la possibilité, pour l’autorité de tarification, d’infliger une pénalité égale à 10 % du tarif soins aux gestionnaires d’EHPAD qui refuseront de signer un CPOM. Concrètement, les organismes gestionnaires auxquels sera proposé un CPOM inacceptable en l’état auront le choix entre résister et s’exposer à de fortes pénalités … ou se résoudre à signer et aller au devant d’inévitables difficultés financières. La loi ne prévoit pas de sanction équivalente s’agissant des établissements et services pour personnes handicapées, mais une telle mesure semble tout à fait pouvoir être introduite dans les décrets d’application à venir.
  •  Contrairement aux espoirs et aux attentes du secteur, ces CPOM ne pourront donner aux organismes gestionnaires une visibilité allant au delà de l’exercice budgétaire. Ainsi que l’indiquent très clairement les débats parlementaires, ces nouveaux CPOM sont conçus comme un outil permettant le respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, qui est défini annuellement par la loi de financement de la sécurité sociale. Il en découle nécessairement que les fluctuations des dotations allouées aux établissements et services seront indexées sur les variations annuelles de l’ONDAM, et qu’il paraît fort illusoire d’espérer que les ARS s’engagent à l’avenir sur des taux de revalorisation des budgets définis de façon pluriannuelle.
  • On ne conçoit absolument pas comment ces CPOM s’articuleront avec la réforme en cours de la tarification des établissements et services pour personnes handicapées menée par la CNSA, fondée l’analyse des besoins des personnes et sur la valorisation des prestations qui doivent leur être apportées. Autrement dit, les travaux menés par la CNSA procèdent clairement d’une logique « ascendante », où il s’agit d’analyser les besoins des personnes accueillies ou accompagnées dans chaque établissement ou service  et les prestations délivrées par ces derniers pour en tirer les conséquences au plan tarifaire, les CPOM « nouvelle formule » constituant de façon évidente une tarification « à la ressource » dans laquelle l’autorité de tarification enjoint le gestionnaire de satisfaire  à ses missions au moyen d’une enveloppe budgétaire prédéfinie.

Gageons que la généralisation des CPOM sera porteuse de la rénovation des relations entre l’administration et les organismes gestionnaires que ces derniers appellent légitimement de leurs voeux.

Les incertitudes juridiques  et les différences entre les attentes des organismes gestionnaires et les propos tenus lors des travaux parlementaires paraissent cependant si importantes qu’il est à craindre que ces nouvelles dispositions soient au mieux à l’origine de profondes déceptions, au pire à l’origine de graves difficultés économiques pour les établissements et services.

 

Laurent Cocquebert, avocat associé